HEPATİT B AŞILAMASI
Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu günümüzde gerek dünyada gerekse ülkemizde halen önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Akut HBV enfeksiyonu sonrası herkeste tam iyileşme olmamakta ve özellikle yenidoğan bebeklerle küçük yaştaki çocuklar gibi virüsle çok erken karşılaşanlar başta olmak üzere bazı olgular kronikleşebilmektedir. Kronikleşen olguların bir kısmında zaman içinde kronik karaciğer hastalığı, siroz veya karaciğer kanseri gelişebilme riski, HBV enfeksiyonunun önemini arttırmaktadır. Kronikleşme yaşla ters orantılı olduğu için hastalıktan korunmada yenidoğan bebekler ve çocuklar öncelikli olarak korunma programına alınmaktadır (1-6).
Hepatit B virüsünün başlıca bulaşma yolları şunlardır; hepatit B taşıyıcı gebeden bebeğine bulaşma; cinsel ilişki (heteroseksüel veya homoseksüel); deri bütünlüğünün bozulduğu durumlarda hasta veya taşıyıcı bir kişinin kanının veya diğer vücut sıvılarının bulaşması (derideki kesikler, açık yara, yanık, iğne batması gibi); steril olmayan malzemelerle yapılan dövme, piercing, kulak delme vb işlemleri; steril olmayan malzemelerle yapılan diş tedavileri; aynı enjektörün birden fazla kişiye kullanılması. Ancak olguların yaklaşık %30-50’sinde bulaş yolunun saptanamadığı da bilinmektedir. Bunun nedenlerinden biri HBV enfeksiyonunun kuluçka süresinin oldukça uzun olması ve kişilerin bu tür riskli girişimleri, ufak yaralanmaları unutmaları olabilir. Hepatit B virüsü kanda ve akıntılı lezyonlarda yüksek konsantrasyonlarda,vajinal sekresyonlarda ve spermde orta konsantrasyonda, tükürükte ise düşük konsantrasyonlarda bulunur. Vücut dışında yedi gün yaşayabilen HBV, görünürde kan olmasa dahi objeler üzerinde, yüzeylerde bulunabilir (1-6).
Hepatit B virüsüne karşı oldukça etkili ve güvenilir aşılar 1982’den beri mevcuttur. İlk aşılar plazma kökenli aşılar olup günümüzde sadece rekombinasyon teknolojisiyle geliştirilen aşılar kullanılmaktadır. DSÖ ve ACIP taşıyıcı olduğu saptanan annelerin bebeklerine doğumda aşı ile birlikte 0.5 ml (100 IU) hepatit B hiperimmünglobulin (HBIG) uygulanmasını önermektedir.
Hepatit B aşısı ile ilgili olarak yapılan çok sayıda çalışmanın sonuçlarına göre gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde en iyi antikor yanıtının elde edildiği 0,1,6. aylarda birer doz aşı uygulaması şeklindeki aşı şeması günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra hızlı yanıt elde edilmesi istendiğinde şema 0,1,2,12.aylar şeklinde de uygulanabilmektedir. DSÖ’nün HBV aşı programı önerileri 0,1,6’ıncı ay, 0,1,12’inci ay; ya da 0,1,2,12’inci ay şeklindedir ve universal aşılamada yaygın olarak kullanılan şema 0,1,6 ay şemasıdır. Ayrıca 0,10,21. günde ve 0,7,28. günlerde birer aşının yapıldığı ve 12. ayda bir doz daha aşının uygulandığı hızlandırılmış aşı şemaları da özellikle bazı özel gruplarda kullanılabilmektedir. Hızlandırılmış aşı şeması özellikle kişilerin hızlı immünizasyonu gerektiğinde kullanılmakta olup 0-7-21. gün ve 12. ayda rapel uygulama şeklinde Engerix B için lisanslıdır ve bu şemayla 28. günde seroproteksiyon %65, 13. ayda ise %99’a ulaşmaktadır. Benzer şekilde kombine A+B aşısı da (Twinrix ) bu şemaya uygun olarak kullanılabilmektedir. Çocuklarda da erişkinde olduğu gibi 0-6 ay veya 0-12. aylarda uygulanan iki doz aşı 0-1-6 aylarda uygulanan üç dozla benzer antikor yanıtı oluşturmaktadır. Hızlandırılmış aşı şeması (0-7-21. gün) çocukluk döneminde de gerektiğinde kullanılabilmektedir (6-9).
Erişkinler üzerinde yapılan az sayıda çalışmada, aşı yanıtı zayıf olan kişilerde (yani 10 mIU/mL den düşük olan kişilerde) hepatit B enfeksiyonu görülebileceği gösterilmiştir. Bununla birlikte yüksek risk altındaki erişkinler ve çocuklar üzerinde yapılan çok sayıda çalışmada, üçüncü aşıdan sonra 10 mIU/mL veya daha üzerinde antiHBs yanıtı elde edilmesi durumunda antikorların gösterilebilir düzeylerin altına düşmesine karşın kişilerde uzun süreli koruyuculuk sağladığı yönünde sonuçlar elde edilmiştir. İmmün sisteminde sorun olmayan kişilere rapel doz gerekmemekte, zamanla antiHBs düzeyleri saptanabilir düzeyin (<10 mIU/mL ) altına inse bile immün hafızaya bağlı olarak klinik hastalık tablosu oluşmamaktadır. Avrupa Hepatit B Uzlaşı Grubu’nun (European Consensus Group on Hepatitis B Immunity) önerileri de aşıları tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan kişilere rapel doza gerek olmadığı yönündedir (6-9).
Günümüzde kullanımdaki hepatit B aşıları, HBV majör yüzey antijenini kodlayan genini taşıyan maya hücreleri (Saccharomyces cerevisiae, Hansenula polymorpha) kültüründen genetik mühendisliği yoluyla üretilir. Ülkemizde piyasada bulunan ruhsatlı hepatit B aşıları ve dozları alfabetik sırayla Engerix-B (10 ve 20 mcg), Euvax-B (10 ve 20 mcg), Hepavax-Gene (10 ve 20 mcg); GenHevac-B (20 mcg) şeklindedir. Orijinal adı Recombivax olan ve ülkemizde bir dönem HB-vax II, daha sonra HB-vax pro adıyla bir süre kullanılmış olan hepatit B aşısı artık piyasada bulunmamaktadır. Piyasadaki bu aşıların yanısıra Sağlık Bakanlığı tarafından açılan ihalelerle alınan HBV aşıları da sağlık kuruluşlarında kullanılmaktadır. Bu aşılara örnek olarak Heberbiovac, Sii hepatitis B vaccine, ve Shanvac B isimli aşıların 10 ve 20 mcg lık çoklu doz ve son dönemlerde tekli doz formları Sağlık Bakanlığına bağlı kuruluşlarda değişik dönemlerde kullanılmıştır. Halen bu kurumlarda Euvax B isimli aşının tekli doz formu kullanılmaktadır. Bir başka rekombinan aşının piyasa adı GenHevac B’dir, bu aşı maya kökenli aşılardan farklı olarak dişi hamster over hücresinden yararlanılarak üretilmektedir (1,2,6-9).
HBV aşılaması önerilen kişiler: Universal HBV aşılamasının oldukça önemli, yararlı ve fiyat etkin olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir ve günümüzde HBV aşı önerilerinin kapsamı oldukça genişletilmiş olup özellikle yüksek riskli erişkinler başta olmak üzere HBV’den korunmak isteyen herkesin aşılanması gerektiği görüşü benimsenmiştir (13,14). Önceleri HBV aşılaması yapılması önerilen ve belli riskleri taşıyan kişiler ACIP (The Advisory Committee on İmmünization Practices) tarafından tanımlanmış olmakla birlikte giderek bu kapsam oldukça genişletilmiştir Günümüzde ACIP aşı önerileri içine “HBV enfeksiyonu açısından korunmak isteyen herkes aşılanmalıdır” önerisi eklenmiştir (1,2,6-9).
Ayrıca Avrupa Birliği Talimatları altında, HBV virüsü zararlı bir biyolojik ajan olarak sınıflanmakta ve işverenlerin HBV’ye maruz kalma riski olan çalışanlarına ücretsiz olarak Hepatit B aşılaması yaptırması önerilmektedir. Sağlık çalışanlarının mesleki risk kapsamında HBV için aşılanması uzun yıllardır önerilmektedir. OSHA (Occupational Safety and Health Administration) sağlık çalışanlarının HBV ve benzeri etkenlerle ilgili risklerini ve yapılması gereken uygulamaları 1991 yılında ayrıntılı olarak tanımlamıştır.
ACIP’in HBV aşılaması ile ilgili olarak yaptığı 2013 önerileri arasında sadece bir aşının (Recombivax) aşı şemasına küçük bir kelime eklemesi yapılmıştır. Diğer HBV aşılarının şemalarında ve uygulamada değişiklik yoktur.
KAYNAKLAR
1)Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW,Goldstein ST, Wang SA, et al; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants,children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-16):1-31.
2) Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, Alter MJ, Bell BP, Finelli L, et al; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: immunization of adults. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-16):1-33.
3)Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years and Older — United States, 2013
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/
http://www.cdc.gov/mmwr/
4)Franco E, Meleleo C, Serino L, Sorbara D, Zaratti L. Hepatitis A: Epidemiology and prevention in developing countries. World J Hepatol.2012 Mar 27;4(3):50-109.
http://www.wjgnet.com/1948-5182/ejournals/WJHv4i3.pdf
(son erişim 01 Eylül 2013)
5)Framework for Global Action World Health Organization 2012. WHO/HSE/PED/HIP/GHP
2012.1 Prevention & Control of Viral Hepatitis Infection: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/
GHP_framework.pdf (son erişim 01 Eylül 2013).
6) Tosun S. Türkiye’de viral hepatit B Epidemiyolojisi-Yayınların Metaanalizi. Tabak F, Tosun S, editörler. Viral Hepatit 2013. Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yayını. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2013. p.25-81.
7)Tosun S. Hepatit B aşılaması, Dünyadaki ve Ülkemizdeki durum. Tabak F, Balık İ (editörler) Viral Hepatit 2009, 1. Baskı, İstanbul:Viral Hepatitle Savaşım Derneği yayını, 2009: 307-351.
8)Tosun S. Hepatit B aşılaması ve ülkemizde hepatit aşılama sonuçları. Tabak F, Balık İ editörler.Viral Hepatit. Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yayını. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2013. p.413-39.