Hepatit A

 HEPATİT A AŞILAMASI

Hepatit A virüs (HAV) enfeksiyonu  akut viral hepatitlerin en sık görülen şeklidir. Hepatit A virüsünün tek doğal konağı insandır. Son yıllarda hijyen koşullarının düzelmesi, alt yapı koşullarının iyileştirilmesi, daha temiz su ve yiyecek kaynaklarının yaygınlaşması nedeniyle  virüsün toplumdaki dolaşımı azalmış, ancak  hastalık tamamen ortadan kalkmamıştır. Akut hepatit A enfeksiyonu özellikle erişkinlerde daha fazla oranda olmak üzere fulminan hepatit etiyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. Bu tablo nadir olmakla birlikte (vakaların %0.2-0.4’ü) prognoz ağırdır ve yaşla mortalite artmaktadır (50 yaşından büyüklerde %2). Bu nedenle fulminan hepatit gelişen ya da gelişme olasılığı düşünülen hastalar,  hastanede yatırılarak yakın takibe alınmalı ve hastanın durumuna göre tedavi yaklaşımları planlanmalıdır. Bu vakalarda genellikle acil karaciğer transplantasyonu gerekmektedir (6).

HAV enfeksiyonundan korunmada, bulaşma yolu gözönüne alındığında  temiz su ve temiz yiyecek sağlanmasının, özellikle tuvaletten çıkışta olmak üzere el yıkamanın önemi birinci sırada yer almaktadır. Ayrıca immünglobulin ile pasif korunma, aşı ile de aktif korunma  mümkündür. ACIP tarafından hepatit A aşısının aşağıdaki risk gruplarına yapılması önerilmektedir(6) :Gelişmekte olan bölgelere seyahat edenler (3 aydan daha uzun ve sık sık seyahat edenler; Askeri ve diplomatik personel; Kronik karaciğer hastalığı olanlar; Sık sık faktör sekiz alan hemofili hastaları (Aşı subkutan yapılmalıdır); Uyuşturucu kullananlar; Laboratuvarda direkt olarak virüsle çalışan personel, HAV araştırma laboratuarı çalışanları; Salgınlar sırasında mental olarak zayıf kişiler;Çocuk bakım merkezlerinde çalışan personel;Homoseksüeller; Hijyen uyumunun zayıf olduğu temizlik işçileri ve gıda elleyicileri;Orta veya yüksek endemik bölgeden gelen kişilerle yakın temasta olan kişiler (ilk 60 gün içinde); HIV ile enfekte kişiler; İndex vakayla yakın temaslı aile bireyleri; Salgın sırasında maruz kalan kişiler, veya mesleği gereği maruz kalanlar;Bağışık olmak isteyen herkes.

A)Pasif İmmünizasyon: İmmün serum globulin (ISG), daha önceden hepatit A’ya karşı immünite geliştirmiş insanlardan elde edilir. ISG’nin plazma yarı ömrü 14-24 gündür; 0.02 ml/kg IM olarak uygulanan ISG’inin koruyuculuk süresi 3 aydır, 0.06 ml/kg daha kısa zamanda ve 6  ay süre ile korumaktadır.

Hastalık kontrol ve önleme merkezi (CDC:Centers for Disease Control and Prevention) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) seyahate çıkacak olanların  dört  hafta  önce aşılanmalarını, dört haftadan önce immünizasyonu gereken kişilere de aşı ile birlikte ISG uygulanmasını önermektedir. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda aşının etkinliğinin ilk 10-12 gün içinde ortaya çıkması nedeniyle tek başına  aşının da bu amaçla kullanılabileceği bildirilmektedir.

B) Aktif İmmünizasyon:

 İnaktive HAV Aşıları :Günümüzde inaktif, attenue (canlı) ve kombine olmak üzere üç farklı tip HAV aşısı mevcuttur. HAV enfeksiyonundan koruyucu olan gerekli anti HAV mutlak alt sınırı henüz tanımlanmamıştır. Hücre kültürü çalışmaları düşük antikor düzeylerinin de (örneğin<20 mIU/mL) nötralizan olabileceğini göstermektedir .

Havrix isimli inaktive HAV aşısının 720 ELISA unit/doz, 1440 ELISA unit/doz şeklinde 1 ml‘lik preparatları mevcuttur. Aşı dozu olarak 1-18 yaş arası çocuklarda 720 ELISA ünitesi (EU),  erişkinlerde ise  1440 EU dozlar önerilmektedir.  Çocuklara 6 veya 12 arayla  0.5 ml, erişkinlere aynı şemayla 1 ml uygulanır.    Bir diğer inaktif aşının adı Avaxim olup 160 ELISA unit/doz (15 yaş üzeri) ve 80 ELISA unit/doz (1-15 yaş) şeklinde preparatları mevcuttur ve  iki doz şeklinde önerilmektedir (0.-6. ay veya 0.-12. aylarda). Vaqta adı altında lisans almış olan aşının 25 U antijen içeren pediatrik formu ve 50 U içeren erişkin formu bulunmaktadır;  25 U HAV  0. ve 6. /18. aylarda (2-17 yaş arası), 50 U HAV  0. ve 6. aylarda (18 yaş üzeri)  önerilmektedir. Aluminyum hidroksid içermeyen, bunun yerine immün olarak güçlendirilmiş, yeniden oluşturulmuş influenza virosomları (Immüno-potentiating Reconstitud Influenza Virosomes: IRIVs) kullanılan bir başka aşı Epaxal adı altında lisans almıştır. Aşı şeması tek doz aşı ve 1 yıl sonra rapel yapımı şeklindedir. Epaxal, 0.5 ml lik her bir dozda  minimum 500 radyoimmunoassay unit HAV antijeni içerir; çocuk ve erişkin için tek formu bulunmaktadır. Adjuvant olarak aluminyum hidroksit içermeyen ilk HAV aşısıdır.

Canlı (attenue) aşı çalışmaları genellikle Çin’de yapılmaktadır ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Günümüzde inaktive aşılarla oldukça başarılı sonuçlar alındığı için batılı ülkelerde canlı aşı geliştirme çabaları azalmıştır.

Hepatit A virüs aşısı ile diğer aşıların  birlikte bulunduğu kombine aşılar da bulunmaktadır. Bu amaçla  yaygın kullanılan bir kombine aşı  hepatit A ve hepatit B kombine aşısıdır. Twinrix junior (1-18 yaş)   360 EU HAV + 10 mcg  HBsAg, Twinrix (18 yaş üzeri)  720 EU HAV + 20 mcg  HBsAg içerir. Kombine A+B aşısı (Twinrix) 1997 yılından beri piyasada olup halen çok sayıda ülkede kullanılmaktadır ve  FDA tarafından 2001 yılında onaylanmıştır. Aşı önerisi 0-1-6. aylarda birer doz şeklindedir. Ayrıca erişkin formunun çocukluk yaş grubunda 0 ve 6. aylarda olmak üzere iki doz şeklinde uygulanması da önerilmektedir.Bunun dışında yine A ve B kombine aşısı olan HEP-A+B-in-VAC; S. typhi purifiye Vi polisakkarid antijeni ile kombine hepatit A aşıları olan  Hepatrix ve Viatim/Vivaxim isimli aşılar da bulunmaktadır (1-3).

Hepatit A aşısının yan etkileri: Genellikle HAV aşısına ait yan etkiler nadir ve önemsenmeyecek düzeydedir. Orta derecede ateş, halsizlik, baş ağrısı, kemik ağrısı, gastrointestinal sistem belirtileri, miyalji ya da asteni gibi sistemik belirtiler görülmüştür. Lokal olarak ise; ağrı, deride hassasiyet ve kızarıklık, kabarıklık gözlenir. Bunların çoğu en geç 24 saat içinde kendiliğinden düzelir.

HAV aşılaması öncesi test yapılması ülkemiz koşullarında erişkin yaş grubunda özellikle fiyat etkin olduğu için önerilmektedir. Aşılamaya herhangi bir firmanın aşısıyla başlanıp başka bir firmanın aşısıyla devam edilmesinin aşı etkinliğinde değişiklik yaratmadığı gösterilmiştir. Aşılananların hemen hepsinde koruyucu antikorlar geliştiği için aşı sonrası antikor kontrolu yapılması önerilmemektedir. Aşılama sonrası koruyuculuk süresi, üzerinde en çok tartışılan konu olup matematik model kullanılarak yapılan hesaplamalar ile inaktive hepatit A aşıları uygulandıktan sonra en azından 15 yıl daha koruyuculuğun süreceği tahmin edilmektedir. Bir çalışmada aşılanan erişkinler 6 yıl boyunca izlenmiş ve 2. dozu takiben ilk yıl içinde önce hızlı bir düşüş daha sonra daha yavaş bir düşüş olduğu ve bu azalma hızı ile antikor düzeyinin 20-25 yıl daha 20 IU/ml düzeyinde kalacağının tahmin edildiği belirtilmiştir. Bunun yanı sıra ülkemizde HAV enfeksiyonu sürekli endemik olarak bulunduğu için virüsle karşılaşma da sürekli söz konusu olacağı ve virüsle karşılaşmanın  rapel doz etkisi yapacağı düşünülebilir. Genel olarak HAV aşıları ile yapılan çalışmaların çoğunda yaklaşık %100 antikor yanıtı elde edildiği bildirilmektedir (3). Yeni yapılan çift kör bir çalışmada iki grup erişkine (17-40 yaş ve 21-40 yaş)0-6 ve 0-12. aylarda HAV aşısı yapılmış ve 17 yıl boyunca izlenmişlerdir. Onyedinci yılda aşı şeması 0-6 ay olanlarda antiHAV  antikor pozitifliği %100, 0-12 ay olanlarda %96.7 olarak saptanmıştır (4). Cochrane Data Base verisi olarak yapılan metaanalizde de hem inaktive hem de canlı aşıların etkili olduğu belirlenmiştir (5). DSÖ tarafından gerçekleştirilen  bir metaanalizde ise 1997-2011 yılları arasında HAV aşısı ile ilgili olarak yayınlanmış literatürler incelenmiş , ulaşılan 299 çalışma arasında kriterleri karşılayanlar değerlendirilmiştir. Sonuçta gerek inaktive gerekse canlı HAV aşılarının 15 yıldan fazla koruyuculuk sağladığı belirlenmiş ve daha uzun süreli izlemlere devam edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (6).

HAV aşısının kronik hepatitli olgulara fazla gecikmeden yapılması önemlidir. Bir çalışmada 35 dekompanse, 49 kompanse sirzolu olguya HAV aşısı rapeli  uygulanmış ve aşıdan bir ay sonra kompanse sirozlu grupta yanıt %98 iken, dekompanse sirozlu grupta %66 olarak saptanmıştır. Bu nedenle olguları henüz dekompanse olmadığı dönemde erken aşılamanın önemi vurgulanmıştır (7).

ACIP’in HAV aşısı ile ilgili olarak 2013 yılı önerilerinde aşı şeması ve uygulamalarda herhangi bir değişiklik yapılmamış olup sadece gerek intravenöz gerekse diğer ilaç bağımlılarının hepsine HAV aşısı  önerilmektedir.

 

KAYNAKLAR         

1)Franco E, Meleleo C, Serino L, Sorbara D, Zaratti L. Hepatitis A: Epidemiology and prevention in developing countries. World J Hepatol.2012 Mar 27;4(3):50-109.

http://www.wjgnet.com/1948-5182/ejournals/WJHv4i3.pdf

(son erişim 01 Eylül  2013)

2)Lavanchy D. Viral hepatitis: Global goals for vaccination. J Clin Virol 2012;55(4):296-302.

3)Tosun S. Hepatit A virüs enfeksiyonu.Tabak F, Tosun S, editörler. Viral Hepatit 2013. Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yayını. İstanbul,İstanbul Medikal Yayıncılık; 2013.p.215-46.

4) Van Herck K, Crasta PD, Messier M, Hardt K, Van Damme P. Seventeen-year antibody persistence in adults primed with two doses of an inactivated hepatitis A vaccine. Hum Vaccin Immunother. 2012 Mar;8(3):323-7.

5)Irving GJHolden JYang RPope D. Hepatitis A immunisation in persons not previously exposed to hepatitis A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD009051. doi: 10.1002/14651858.CD009051.pub2.

6)Ott JJIrving GWiersma ST. Long-term protective effects of hepatitis A vaccines. A systematic review. Vaccine. 2012 May 17;31(1):3-11.

7)Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Immunogenicity of hepatitis A vaccination in decompensated cirrhotic patients. Hepatology 2001; 34:28.

 

© Her hakkı Erişkin Aşı Derneği’ne aittir.